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2020

11/06

16:33

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市醫保局

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拉薩市醫療保障局2020年工作總結暨2021年重點工作

2020年是全面建成小康社會和“十三五”規劃收官之年,在市委、市政府正確領導下,在上級業務部門的精心指導下,拉薩市醫保局堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導,深入貫徹落實黨的十九屆二中、三中、四中全會以及中央第七次西藏工作座談會精神和拉薩市委九屆六次全會精神,始終堅持“羣眾至上、服務第一”的宗旨理念,圍繞拉薩市經濟發展新常態,構建覆蓋面廣、保障水平高、享受人羣多,資金籌集多元化、保障機制社會化,適合不同羣體參保的多層次醫療保險制度體系。現將2020年工作總結如下。

一、圍繞中心服務大局,各項工作穩步推進

(一)強化理論武裝,築牢思想根基。市醫保局高度重視思想政治教育,認真貫徹落實中央第七次西藏工作座談會精神和拉薩市委九屆六次全會精神,將每週四定為雷打不動的學習日,全年共召開理論、業務學習會20次,讀書會3次,專題講座1次,黨組理論中心組學習8次,專題研討5次,觀看警示教育片3次。

(二)旗幟鮮明講政治,堅持以全面從嚴治黨統領全局工作。一是嚴明政治紀律和政治規矩。局黨組堅持把嚴明政治紀律和政治規矩放到落實黨風廉政建設“兩個責任”中統籌謀劃,系統推進,黨組書記認真履行對黨風廉政建設“第一責任人”的主體責任,嚴格遵守並多次組織學習黨章和《關於新形勢下黨內政治生活的若干準則》《中共中央關於加強黨的政治建設的意見》和《中國共產黨廉潔自律準則》《中國共產黨紀律處分條例》等黨規黨紀。全年共召開局黨組會議8次,涉及“三重一大”8次。二是召開黨建暨黨風廉政建設安排部署會。市醫保局黨組書記尼瑪普芝同志年初主持召開拉薩市醫療保障局2020年黨建暨黨風廉政建設安排部署會1次,對2019年黨建和黨風廉政建設工作進行了總結,對2020年度黨建和黨風廉政建設工作進行了安排部署。三是做好宣傳思想工作,守牢意識形態陣地。全年專題研究意識形態工作2次,聽取黨組成員及黨支部書記彙報意識形態工作2次,多次傳達學習上級關於意識形態領域文件精神。帶頭分析研判意識形態領域的重大問題,及時妥善處理12345政府熱線和市委網民留言相關問題,同時加強信訪工作的維穩管控,堅持抓早抓小,對出現的不穩定因素進行分析研判,最小程度的進行管控,把好本局輿論宣傳主陣地。

(三)履職盡責,紮實推進日常工作。一是做好信息報送工作。全年共報送簡報信息147期,其中專報11期。二是做好文件處理工作。全年共處理日常文件943份,祕密文件83份,機要文件72份,下發各縣(區)醫療保障局文件5份。三是做好“三公”經費的使用。1.公款出國(境)費。今年市醫保局沒有出國(境)事項發生,無此項費用支出。2.公務用車費。市醫保局現有公務用車3輛,全年車輛維修、加油、保險、保養共支出9.88萬元。3.公務接待費。市醫保局公務接待嚴格執行三定、四不準制度,今年無此項費用支出。四是做好為基層減負工作。2020年,市醫保局下發正式文件嚴格按照年初計劃的文件、會議精簡量化表進行,共下發文件5份,召開會議1次,全年未赴各縣(區)開展督查檢查工作。

(四)積極作為,全力以赴開展醫保基金監管工作。一是開展集體約談。市醫保局3月27日召集19家定點醫藥機構負責人召開打擊欺詐騙保維護基金安全集體約談會。通報了2019年底自治區醫保局組織的飛行檢查、專項檢查以及今年2月新冠疫情期間落實醫療保障制度的抽查情況,並對存在問題的醫藥機構扣除相應保證金5.6萬元,追回已支付的不合規醫藥費用32.38萬元。二是開展打擊欺詐騙保專項治理行動。前期通過西藏商報、微信平台、廣播電視台等載體大力宣傳打擊欺詐騙保專項行動,並向社會發放打擊欺詐騙保宣傳摺頁(單)13931冊、各類政策彙編(問答)41000冊、張貼宣傳海報2180張、懸掛宣傳橫幅38條。各縣(區)醫療保障局、各定點醫藥機構及局屬經辦機構按照相關要求對醫療保險基金使用情況開展自查,共認領非政策原因導致的違規金額21.29萬元,已責令相關醫療機構予以退回。接羣眾舉報並查實,有2家定店零售藥店存在違規行為,根據《服務協議》相關條款,解除1家藥店的服務協議,扣除相應分值19分,追回違規資金16669元;另1家限期6個月時間整改,整改期間暫停醫保刷卡系統,並扣除日常考核分值16分,追回違規資金20184.02元。並向舉報人發放首例欺詐騙保行為舉報獎勵金500元。三是面向社會公開招聘22名醫療保障社會監督員。為積極推進我市醫療保障基金監督體制改革,引入社會力量參與醫保監管,健全醫療保障社會監督機制,共同規範醫療保障領域醫藥服務行為,維護醫保基金安全,我局面向全社會公開招聘22名醫療保障社會監督員,並且舉行了拉薩市首批醫療保障社會監督員培訓及頒證儀式,後期這22名監督員持證上崗,將對冒名住院、刷卡套取現金、虛假參保、超物價標準收費等違法違規行為進行監督。四是引入第三方力量參與基金監管工作。我局組織第三方機構對市本級部分定點醫藥機構就2019年1月-2020年9月基本醫療保險政策執行、服務協議履行、醫療服務提供和醫療費用管理及參保人員就醫購藥行為開展飛行檢查及日常考核工作。目前,相關工作正有條不紊開展,計劃10月—11月完成專項治理檢查工作。五是推進醫藥機構納入醫保定點。今年申請納入基本醫療保險協議管理共18家醫療機構和45家零售藥店,經過初審材料、現場評估及理論考試,最終46家醫藥機構被納入醫保定點並簽訂服務協議。

(五)醫療待遇保障機制日臻完善。一是整合了城鄉居民基本醫療保險制度。2020年3月6日,拉薩市出台了《拉薩市城鄉居民基本醫療保險實施辦法(試行)》文件,城鄉居民基本醫療保險實行市級統籌管理,於2020年1月1日正式實施。《拉薩市城鄉居民基本醫療保險實施辦法(試行)》的出台,整合了城鎮居民基本醫療保險和農區醫療制度,實現覆蓋範圍、籌資政策、保障待遇、醫保目錄、定點管理、基金管理“六統一”的城鄉居民基本醫療保險制度,將原農牧區醫療制度和城鎮居民基本醫療保險特殊病種重複取消後,確定了拉薩市城鄉居民基本醫療保險門診特殊病種統一為23種病種。二是城鎮職工醫療保障待遇進一步提升。城鎮職工基本醫療保險門診特殊病病種從原有20種擴至34個大類49個病種。城鎮職工基本醫療保險統籌基金年度最高支付限額由原來8萬元提高至60萬元。對個人仍有難以負擔的自付醫療按照“一事一議”的原則可通過醫療救助資金“兜底”解決。三是全面推進生育保險和職工基本醫療保險合併實施。按照《西藏自治區人民政府辦公廳關於印發全面推進生育保險和職工基本醫療保險合併實施方案的通知》(藏政辦發〔2019〕65號)精神,我市遵循保留險種、保障待遇、統一管理、降低成本的總體思路,推進兩項保險合併實施,實現參保同步登記、基金合併運行、徵繳管理一致、監督管理統一、經辦服務一體化,確保職工生育保險待遇不變,確保制度可持續。

(六)夯實醫保基礎工作,保障羣眾醫療待遇。一是做好城鎮職工、城鄉居民基本醫療保險參保工作。2020年全市參保人數達51.96萬人,城鎮職工基本醫療保險參保11.43萬人,城鄉居民醫保參保40.53萬人。二是做好審核結算及待遇支出工作。城鎮職工基本醫療保險統籌基金支出7823萬元,個人賬户支出388萬元,公務員補助支出650萬元,其中:住院5602人次,住院總費用7968萬元,統籌基金支出6375萬元,個人賬户支出309萬元,公務員補助支出395萬元;門診特殊病16267人次,總費用1968萬元,統籌基金支出1448萬元,個人賬户支出79萬元,公務員補助支出255萬。城鄉居民基本醫療保險統籌基金支出15370萬元,個人賬户支出454萬元。其中:住院17033人次,住院總費用21069萬元,統籌基金支出14579萬元,個人賬户支出412萬元;門診特殊病8033人次,總費用1101.41萬元,統籌基金支出791萬元,個人賬户支出41.7萬元。普通門診(藥店)月結算:職工430795人次,個人賬户支出12192萬元,統籌支付(A類醫療證門診)0.18萬元;居民22837人次,統籌支出0.81萬元,個人賬户支出275萬元。職工生育:待遇結算2617人次,生育基金支出1737萬元。醫療救助:住院救助人數1742人,其中重點救助對象842人;住院救助資金871萬元,其中重點救助資金325萬元。門診救助141人,其中重點救助對象52人;門診救助資金28萬元,其中重點救助資金17萬元。職工申報大病保險賠付34人次,理賠金額為234萬元; 城鄉居民申報大病保險賠付1021人次,理賠金額為3343萬元。

(七)積極應對,強化舉措,助力打贏疫情防控阻擊戰。一是年初市醫保局聯合市人社局發出倡議書,倡議辦事人員儘量選擇網上辦理業務、電話諮詢等方式辦理業務,對確需前往服務大廳辦理業務的單位或個人,建議在3月份及以後再前來辦理。二是做好定點醫療機構的資金預付工作,共預撥2050萬元,讓城鄉居民在定點醫療機構住院採取掛賬方式,減輕資金壓力。三是監測醫院、鄉鎮衞生院、藥店防疫物資和抗病毒類藥品的儲備情況,及時對防疫物資和抗病毒類藥品調配,保證百姓用藥。並於2月6日至4月2日,每日監測零售藥店購買退熱、止咳藥品服藥人員信息並做好登記,及時梳理相關信息並將相關情況向自治區醫保局反饋,確保疫情防控工作不留死角。四是做好新冠疫情期間階段性減徵職工基本醫療保險費各項工作。五是根據市委統一安排部署,局黨組書記尼瑪普芝同志主動請纓,親自帶領4名黨員幹部下沉社區一線,開展為期42天的疫情防控工作,並派出2名黨員幹部赴酒店開展為期21天的疫情防控工作。

(八)完善醫療保障制度,鞏固脱貧攻堅成果。一是主動作為,確保貧困人員應保盡保。市醫保局積極與財政、民政、殘聯、税務等部門溝通對接,紮實做好貧困人員參保工作,並在2020年制定印發的城鄉居民基本醫療保險實施辦法中明確了對重度殘疾人員、特困供養人員、孤兒、低保、建檔立卡貧困人員的參保繳費全額或定額由醫療救助資金代繳,減輕貧困人員的繳費壓力。二是強化措施、確保提升醫保服務水平。我市建檔立卡貧困人口在全市定點醫療機構住院及門診醫療費用實現“一站式”結算服務,並且住院全部免交押金。讓貧困羣眾住院“只跑一次”,最大限度減輕貧困人口就醫負擔。三是精準發力,確保落實醫療扶貧傾斜政策。對貧困人員符合規定的住院、門診特殊病醫療費用提高5%的報銷比例;全面取消建檔立卡貧困人口大病保險封頂線;對貧困人口實施傾斜性醫療救助政策,提高年度救助限額,普通醫療救助限額較原有規定提高4萬元,達到每年10萬元;在此基礎上,對個人及家庭自付醫療費用負擔仍然較重的,進一步加大救助力度,實行重特大醫療救助,救助限額較原有規定提高5萬元,達到每年20萬元。四是營造氛圍,確保醫保政策落實到位。率先在全區制發15000張藏漢雙語版建檔立卡貧困人員醫保政策明白卡,並藉助駐村工作隊、扶貧幹部等力量,對貧困人員面對面宣講、一對一解讀,做到政策一户一張逐户發放,確保全市所有建檔立卡貧困人員對醫保政策家喻户曉。

(九)充分發揮駐村工作隊作用,強基惠民提升羣眾幸福指數。一是市醫保局次仁多吉同志從多米尼加共和國華僑同胞爭取到無償捐獻的3萬隻口罩,解決了林周縣防控一線工作人員的燃眉之急。二是在克布村委會南邊搭建了一台以文藝宣傳一體的醫保政策宣傳文化廣場。市醫保局解決修建村集體文化舞台缺口資金5萬元。三是配合林周縣水利局在克布村衝沙組現有公共背水台的基礎上,補充了一條將近2300米的管網和一個15立方的蓄水池,將山泉水直接引到村門家中,在6月5日該組28户家庭全部通上了自來水。

二、存在困難和問題

(一)信息系統建設不完善。目前城鎮職工基本醫療保險和城鄉居民基本醫療保險使用的系統為兩套系統,且兩個系統之間無任何業務及數據共享,在業務經辦使用過程中極為不便。

(二)經辦審核中無確切、統一的診療目錄及服務設施目錄。全區醫保“三個目錄”除藥品目錄外,無詳細統一的診療項目及服務設施目錄清單,目前,診療項目及服務項目報銷分類均使用排除法對醫療費用清單進行手工分類,且在審核過程中由於經辦人員專業化程度不同,對政策把握的精準度不一,存在經辦人員對項目進行分類時把握不準或憑感覺分類的現象。

(三)無統一支付標準。目前,我市公立性定點醫療機構診療項目及支付標準基本上按照2012版《西藏自治區醫療服務項目價格》執行,但非公立性定點醫療機構未嚴格執行,收費價格均高於同等級公立醫院。非公立性醫療機構自納入醫保定點以來,根據相關文件精神,實行市場調節價,因未明確規定醫保診療項目清單及支付價格標準,目前系統診療項目清單及價格較2012年版《西藏自治區醫療服務項目價格》相對寬泛。在自治區醫療保障局開展的飛行檢查等專項檢查中以2012年版《西藏自治區醫療服務項目價格》為衡量標準,出現了實際執行與檢查標準不一的問題,對此,我局於2019年11月下發了《拉薩市醫療保障局關於規範藥品、診療項目、高值耗材最高支付價格標準及醫保系統動態庫改造工作的通知》(拉醫保局發﹝2019﹞17號)文件。但隨着醫療水平及物價水平的不斷提高,現行2012年版《西藏自治區醫療服務項目價格》項目及價格較為滯後,與目前醫療技術水平的發展與經濟社會發展實際不相適應,致使我局文件下發後執行困難,影響非公立定點醫療機構醫療費用的正常結算,增加定點醫療機構資金墊付壓力。

(四)基金監管難度大。基金監管力量薄弱、專業人員缺乏、沒有智能監控系統,不能實時監控,監管手段落後等原因,監管力量與醫療保險事業迅速發展的矛盾越來越突出,監管效果仍不夠理想。

三、2021年重點工作安排

1.推進長期護理保險制度,當前,我國社會老齡化呈現出失能人羣劇增、長期護理需求不可避免地為社會和家庭帶來很大負擔,相比社會醫療保險制度和社會養老保險制度,長期護理保險制度能提供生活照料服務,也能覆蓋失能人員醫療護理。下一步將積極探索適應我市實際需要的長期護理保險制度,健全更加公平更可持續的社會保障體系,增進人民羣眾的獲得感和幸福感。

2.深化醫保支付方式改革,目前,我市已成為區域點數法總額預算和按病種分值付費試點城市,下一步,在自治區醫保局牽頭下,積極配合開展好試點工作,促進醫療資源有效利用,着力保障參保人員基本醫療需求。

3.在自治區醫保局的統一安排部署下,配合自治區加快建立醫保信息系統,結合我市實際,探索建設醫保網上申報平台、醫保電子化檔案、定點醫藥機構智能監控系統、手機便民服務APP等信息化平台。

責任編輯:丁家毅

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